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Arboviroses: desafios e avanços em um país de dimensões continentais

05/11/2020 - Michel Soane, gerente de pesquisa e desenvolvimento da EUROIMMUN BRASIL

Com políticas públicas concentradas na Covid-19, risco de subnotificação de dengue, zika e chikungunya é alto, mas há caminhos para mitigar os efeitos de possíveis surtos 

 
 
Todo verão, grupos de pesquisadores viajam até comunidades remotas para estudar as causas de novos surtos de dengue. Eles levam na mochila um material precioso: um kit capaz de comprovar se os moradores dessas localidades estão doentes. Com esse kit, coletam uma simples gota de sangue com o uso de uma lanceta, depositam-na em um papel filtro e armazenam o material, que será encaminhado para o laboratório mais próximo. Esse tipo de teste tem a vantagem de facilitar a detecção de anticorpos produzidos contra o vírus sem a necessidade de deslocamento para realização da coleta.
 
Enquanto isso, em  uma sala de espera de um hospital de uma grande cidade, o paciente febril e com dores articulares relata seus sintomas ao médico plantonista. O município em questão enfrenta uma alta nos casos de dengue, e tudo leva a crer que mais uma pessoa está doente. O hospital possui kits comerciais para detecção do vírus e uma enfermeira aparece para colher um tubo de sangue, que será enviado ao laboratório a fim de comprovar a infecção.
 
Ambos os cenários têm uma característica comum: acontecem no Brasil, cuja grandiosidade geográfica de seus mais de 8,5 milhões de km2 permite acompanhar relatos tão diferentes e que exigem políticas públicas distintas para a contenção de uma mesma doença. Nos últimos anos, o povo brasileiro vem enfrentando recorrentes surtos de dengue, zika e chikungunya, as chamadas arboviroses, nas várias regiões do país.
 
Para explicar por que esses surtos ocorrem, volto ao momento da chegada dos arbovírus ao Brasil. Muitos se lembram de ouvir esse termo com mais frequência a partir da infecção de Zika vírus em 2015. Mas isso não significa que este ou outro arbovírus seja novo, ou que só começou a circular nesse período. Desde a década de 1980, já são reportados casos de dengue – a mais prevalente das arboviroses. E a cada ano o número de infectados aumenta por conta da introdução de outros subtipos do vírus na população. Em 2008, por exemplo, o vírus da dengue subtipo 2 (DENV-2) fez muitos brasileiros adoecerem. Em 2010, foi a vez do subtipo 1 (DENV-1), e três anos depois, em 2013, os casos dispararam porque os subtipos 1 e 4 (DENV-1 e DENV-4) afetaram a população ao mesmo tempo.
 
Células do Mayaro vírus, um tipo de arbovirose
 
Muitos surtos são concentrados em regiões específicas, nas quais novos subtipos virais ainda estão sendo introduzidos na população, como ocorre com os subtipos da dengue. Assim como em outras infecções, quando a população de uma região se contamina, ela produz anticorpos e fica imune contra aquele determinado vírus que circulou por ali.
 
Enquanto o diagnóstico em fase aguda ocorre com a detecção de anticorpos IgM, a imunidade pode ser certificada a partir de um exame laboratorial que detecta anticorpos IgG para a dengue. Só que, lembre-se, em nosso gigante país os quatro subtipos do vírus circulam ao mesmo tempo. Por isso, o surto vai acontecer sempre onde um determinado subtipo está presente sem que um número grande de pessoas tenha se infectado e, consequentemente, produzido anticorpos contra ela.
 
O exame laboratorial de dengue, do tipo sorológico, não mostra o subtipo do vírus. Aliás, essa é outra particularidade da doença: o diagnóstico costuma ser feito a partir de critérios clínicos. Se um paciente procura um serviço de Saúde com febre, dores nas articulações e mora próximo a áreas em que há outros casos de dengue, bingo! Só que do ponto de vista epidemiológico, para termos uma informação mais assertiva, precisamos saber qual subtipo do vírus está ativo em cada região.
 
Em 2020, esse monitoramento dos serviços de Vigilância em Saúde ganha uma particularidade: é feito em meio à pandemia de um outro vírus, o SARS-CoV-2, causador da Covid-19. Então, além de não sabermos exatamente quais subtipos de arboviroses estão circulando em cada região, é provável que haja subnotificação de casos. Os números estão aí para provar: até a semana epidemiológica 10, em meados de fevereiro, os dados apontavam um pico de casos que provavelmente ultrapassaria os números de 2019. Mas aí tudo mudou. A pandemia se revelou um enorme desafio sanitário, com o agravo de a Covid-19 ser uma doença cujos sintomas, como febre e dor de cabeça, são semelhantes aos da dengue. 
 
O resultado é uma pressão ainda maior sobre os serviços de Saúde. O dado mais atual sobre a dengue no país, publicado no Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde, contabiliza 439 casos a cada 100 mil brasileiros até a semana epidemiológica de número 34 (em 22/08/2020). Até esta mesma data, somam-se 465 óbitos confirmados pela doença no Brasil - e este é exatamente o número que acende o sinal de alerta para subnotificação dos casos, se comparado aos dados do ano passado.
 
 
Número de casos prováveis e taxa de incidência (/100 mil hab.) de dengue, chikungunya até a SE 34, e Zika até a SE 31 por região e unidade federada, Brasil, 2020. Boletim Epidemiológico | Secretaria de Vigilância em Saúde | Ministério da Saúde. Volume 51 | Nº 36 | Set. 2020.
Em números absolutos o Brasil se aproxima de 1 milhão de casos de dengue em 2020. São 924.238 já contabilizados, com os Estados do Paraná e de São Paulo somando 262.502 e 206.323 casos respectivamente, e atingindo a marca de que uma a cada duas pessoas com dengue no Brasil mora nessas duas regiões. Já a Bahia, sozinha, reúne 49% dos casos de zika e febre chikungunya relatados no ano e é hoje o epicentro dessas doenças. 
 
Os números da Covid-19 que nos acostumamos a acompanhar em 2020 são maiores do que esses e justificam o foco das medidas de Saúde Pública. No Boletim Epidemiológico mais recente, referente à semana epidemiológica de número 42 (em 11/10/2020), o Brasil atingiu a marca de 2.486 casos de Covid-19 por cada 100 mil habitantes e contabilizou 153.675 óbitos, com São Paulo e Rio de Janeiro na liderança dessa terrível doença. 
 
Mas não dá para ignorar que estamos nos aproximando do verão, época do ano em que as temperaturas disparam e as chuvas frequentes tornam mais fácil o acúmulo de  água limpa, favorecendo as condições para o criadouro do Aaedes aegypti, principal vetor das arboviroses.  
 
O que fazer, então, em um cenário no qual pode ocorrer um possível surto dentro de uma pandemia?
 
Há alguns possíveis caminhos. Depois do boom de zika vírus e da comprovação de que os casos de microcefalia nas crianças recém-nascidas tinha relação com o vírus, já em 2016, as campanhas de prevenção contra o Aedes foram intensificadas, o que resultou em uma queda no número de infecções de arboviroses de forma geral. Bastava ligar a TV, ouvir o rádio ou ler o jornal para saber que água limpa e parada poderia se transformar em criadouro do mosquito. Na época, eu morava em Santos, litoral do Estado de São Paulo, e era muito comum observar caminhões circulando pelos bairros com o fumacê contra o Aedes.
 
Nesses dias, me orgulho em dizer que fazer parte da equipe de pesquisa que ajudou a desenvolver o primeiro kit de detecção do Zika vírus aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), um marco para a EUROIMMUN Brasil, que até hoje permanece como uma das principais fornecedoras do Ministério da Saúde.
 
A testagem em massa, um conceito bastante usado no combate à Covid-19, ainda não é largamente aplicada no Brasil para combate às arboviroses, mas o virologista Paolo Zanotto destaca um projeto que realizou em 2014 na cidade do Guarujá (SP), vizinha de Santos.  A ideia era testar a população para traçar a epidemiologia molecular da dengue. Ao realizar testes laboratoriais comerciais nos moradores, era possível avaliar quem estava com NS1 positivo, o que significa que o vírus estava ativo naquele momento no organismo do paciente e, assim, pode-se traçar um mapa epidemiológico da cidade. “Com esses dados, a Secretaria de Saúde municipal definiu em quais bairros o caminhão do fumacê deveria atuar prioritariamente”, resume Zanotto. 
 
Ideias como essas e outras podem servir de base para medidas futuras de controle das arboviroses. Para estimulá-las, a EUROIMMUN Brasil, por meio do Eurolab, hub de geração e disseminação do saber científico, mantém parcerias com vários centros acadêmicos e institutos de pesquisa, fornecendo kits laboratoriais de diagnóstico de zika, dengue e chikungunya. Em 2019, inclusive, publiquei uma pesquisa que comprovou que o kit da EUROIMMUN anti-Mayaro vírus IgM ELISA foi eficiente para detectar a infecção pelo Mayaro, outro arbovírus também transmitido pelo Aedes aegypti e que está ativo no Brasil desde 2014, especialmente nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo.   
 
Kit anti-Mayaro vírus IgG ELISA, da EuroImmun
Estamos agora no melhor momento para tomar as ações para combater a próxima onda das arboviroses.  Porém, com a pandemia do coronavírus e o número de óbitos superior ao das arboviroses, isso ainda não está sendo feito. A priorização dos esforços de políticas públicas deve sempre levar em conta os dados epidemiológicos. Só que, eu repito, o verão se aproxima e com ele uma situação nunca antes vivida pode se tornar realidade: coronavírus e arbovírus circulando ao mesmo tempo.
 
Assim como na Covid-19, os idosos são a maior preocupação dos médicos para a infecção, já que os óbitos costumam atingir fortemente essa faixa etária. Desconhecemos ainda como será a interação dessas duas doenças e como se comporta um organismo com ambos os vírus. Sendo otimista, se a vacina do coronavírus chegar para a população prioritária no começo de 2021, como programado, o impacto talvez não seja tão grande assim.
   
Até lá, não custa lembrar: observe se existe algum foco de água limpa parada na sua casa. Se encontrar algum, você já sabe o que fazer.  
 
 
*Depoimento de Michel Soane e entrevista de Paulo Zanotto concedidos à jornalista Renata Armas, da agência essense
 
 
Veja também:
 
Boletim Epidemiológico n° 36 da Secretaria de Vigilância em Saúde
Filogeografia do vírus da dengue nos municípios de Jundiaí e Guarujá no estado de São Paulo
Boletim Epidemiológico Especial - Doença pelo coronavírus Covid-19 n° 36 Secretaria de Vigilância em Saúde
Evaluation of a novel IgM screening enzyme-linked immunosorbent assay for sensitive detection of Mayaro virus-infected patients. Project: Mayaro Virus. May 2019
 

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