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Coisa de pele: o complexo diagnóstico das dermatoses bolhosas autoimunes

06/04/2021 - Por Valéria Aoki, professora associada do departamento de dermatologia e diretora do laboratório de imunopatologia cutânea da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

 

Os casos de dermatoses bolhosas autoimunes (DBAIs) não são frequentes nos consultórios médicos. Estas dermatoses se caracterizam pela manifestação cutânea primária em vesículas e bolhas, que surgem devido à formação de autoanticorpos dirigidos a proteínas estruturais da pele. Mas, embora raras, é fundamental que cada vez mais médicos dermatologistas e patologistas conheçam sua fisiopatologia e quadro clínico para um diagnóstico preciso e precoce, pois só assim será possível coibir a progressão dessas doenças, que, mesmo nos dias atuais, podem ser fatais. 

A boa notícia é que a medicina diagnóstica evoluiu muito nos últimos anos, principalmente na oferta de mais testes laboratoriais para a detecção das doenças. Hoje há, ainda, um número maior de recursos diagnósticos acessíveis tanto aos médicos quanto aos pacientes. Mas, antes de seguir para o processo de detecção da enfermidade, vale a pena esclarecer as causas de seu aparecimento. 

 

Toda doença autoimune dribla o sistema de tolerância do organismo, responsável pelo reconhecimento de moléculas estranhas. No caso das dermatoses, o organismo reconhece os próprios antígenos da pele - geralmente, as proteínas estruturais - como moléculas estranhas e, com isso, o sistema imunológico perde seu papel de policiamento contra agentes agressores. No caso das  dermatoses bolhosas, elas tanto podem se apresentar como formas localizadas quanto evoluir para formas graves. As DBAIs são classificadas de acordo com o nível de formação de bolhas, um resultado direto da perda de adesão das células.  

As bolhas podem ser de dois tipos, a depender do nível de clivagem: as intraepidérmicas ou intraepiteliais (grupo dos pênfigos) estão localizadas nas camadas superiores do revestimento cutâneo; e as subepidérmicas ficam abaixo de uma linha de transição chamada zona da membrana basal (grupo dos penfigóides e dermatoses anti-colágeno VII). Quanto mais profunda for a bolha, maior a chance de deixar sequelas ou cicatrizes. Na consulta clínica, se o paciente chegar com bolhas rotas e superficiais, indica que a doença é intraepidérmica, mas se as bolhas estiverem íntegras e tensas , provavelmente será subepidérmica.  

Os autoanticorpos que provocam a doença são, normalmente, da classe IgG ou IgA. Ao se ligarem às proteínas na pele ou nas mucosas, provocam a perda de adesão que pode resultar desde vesículas, que são bolhas muito pequenas de até 1 cm de diâmetro, até as bolhas propriamente ditas (acima de 1 cm de diâmetro).  O primeiro desafio do diagnóstico deve se embasar no quadro clínico e histórico do paciente, pois o aparecimento de bolhas na pele possui muitas causas além da autoimunidade. Pode estar associado, por exemplo, a traumas físicos ou químicos, especialmente as queimaduras, reações alérgicas, infecções por vírus (herpes)  ou bactérias, ou até a um quadro de contato da pele com plantas. 

Acompanhe o bate-papo com Valéria Aoki em vídeo 

As causas que levam à formação das bolhas autoimunes ainda são um desafio para a ciência, embora já existam algumas hipóteses que envolvem fatores genéticos, imunológicos e ambientais. O Brasil é um país endêmico, por exemplo, para o pênfigo foliáceo, popularmente chamado de ‘fogo selvagem’. Áreas rurais do País, especialmente as que apresentam muito desmatamento, costumam registrar mais casos da doença, que pode atingir até 4% da população local, geralmente acometendo  pacientes jovens, por vezes pediátricos, e da mesma família. Assim, fatores ambientais, como a exposição contínua a picadas de insetos, por exemplo, servem como gatilho para a autoimunidade. Para outras dermatoses autoimunes, como o pênfigo vulgar e as do grupo de bolhosas subepidérmicas, como o penfigoide bolhoso - a mais comum delas - outros gatilhos são relevantes, como infecções, vacinações e estresse, que podem desencadear a produção de bolhas ou pruridos na pele.

O médico dermatologista deve seguir com a suspeita de diagnóstico solicitando exames, a começar pelo citológico, feito através de um raspado do assoalho da bolha, no qual se pode detectar células acantolíticas no caso dos pênfigos. No mesmo exame também é possível aplicar o método de imunofluorescência para observar o depósito de autoanticorpos ao redor das células. Até essa etapa, a biópsia ainda não precisa ser feita. No entanto, via de regra, ela é necessária para que o exame anatomopatológico especifique o nível de clivagem (intra ou subepidérmica) e para que se realize a imunofluorescência direta da pele do paciente.  

Outros métodos imunodiagnósticos utilizando o soro do paciente, como ImunoBlot, ELISA e imunoprecipitação, além da imunofluorescência indireta, são igualmente importantes porque os autoanticorpos estão depositados na pele e na circulação. Testes assim são uma vantagem especialmente em crianças, pacientes idosos ou acamados, ou regiões anatômicas onde a biópsia é de difícil execução. 

Em um país vasto como o nosso, ainda são poucos os centros diagnósticos que realizam a imunofluorescência direta e indireta, exames de alto custo e que requerem um laboratório apropriado, além de técnicos treinados. Outra dificuldade é o cuidado com a amostra da biópsia, que precisa ser acondicionada em um meio de transporte específico para não se degradar. Por isso, o desenvolvimento de kits de diagnóstico que possam ser feitos por meio da coleta de soro, como acontece com o ELISA, por exemplo, é fundamental. Lembrando, que a limitação para os testes sorológicos é a impossibilidade de se visualizar o nível de clivagem e os padrões de depósito de autoanticorpos no tecido. E ainda que apenas um exame isolado sorológico positivo contra as proteínas da pele não confirme a DBAI, é necessário investir em uma análise completa para fechar o diagnóstico.

Tudo isso é importante para o próximo passo no atendimento ao paciente. Se antes a mortalidade chegava a 90% pela falta de tratamento, hoje ela caiu para entre 5% a 10% graças a medicamentos imunossupressores, capazes de combater a resposta autoimune desregulada, especialmente os corticoides sistêmicos. Mas é importante lembrar que tais medicações possuem efeitos colaterais significativos. Para driblá-los, felizmente hoje existem também as drogas alvo-específicas, que são imunobiológicos como o rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20 capaz de regular a produção dos autoanticorpos. 

Além da medicação, a avaliação e o tratamento multidisciplinar (incluindo oftalmologia, gastroenterologia, odontologia, nutrição, enfermagem e psicologia) são essenciais para uma assistência completa.

Ressalto que a boa triagem dos pacientes e o encaminhamento correto ao médico dermatologista é de fundamental importância. Afinal, o diagnóstico precoce é o caminho para diminuir riscos e garantir bem-estar para esses indivíduos. 

Veja também:

Imunofluorescência direta e indireta

Fogo selvagem: endemic pemphigus foliaceus

Autoimmune Bullous Dermatoses: A Review

 

 

 

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