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Vantagens e desvantagens do tratamento sindrômico para ISTs no Brasil

13/04/2021 - Por Marco Aurélio Lipay*, doutor em cirurgia (urologia) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e titular em urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia

Uma das principais características das Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) é que um mesmo quadro clínico pode ser causado por diferentes micro-organismos, como, por exemplo, vírus, fungos, protozoários ou bactérias. E essa particularidade por vezes pode dificultar a escolha de um tratamento mais preciso e eficaz. Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a abordagem sindrômica das ISTs. Mas antes de explicar como o modelo funciona na prática clínica, vamos dar um passo atrás para compreender o grupo de patologias que compõem essas infecções. 

A começar pela adoção do termo ISTs, que foi recentemente atualizado pelo Ministério da Saúde para se referir apenas às doenças cuja transmissão se dá pelo contato sexual. Antes, a conhecida sigla DSTs, de Doenças Sexualmente Transmissíveis, englobava também patologias como o HPV (papilomavírus humano), que pode ter outra forma de transmissão que não a via sexual.

 

O fato é que as ISTs podem ter vários vetores. Vou usar um exemplo para explicar como isso acontece. Imagine um indivíduo diagnosticado com uma uretrite, caracterizada por dor ao urinar, com ou sem secreção na uretra (conduto que conduz a urina da bexiga para o meio externo). Só que essa secreção pode tanto ter origem bacteriana, como acontece na clamídia, quanto ser provocada por outro patógeno, como o gonococo que causa a blenorragia também conhecido como gonorreia. O tratamento deverá ser feito de acordo com o agente infeccioso, seguindo os protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde e os pareceres das sociedades nacionais e internacionais de infectologia e urologia. É aquela velha história: não adianta usar antibióticos contra uma doença provocada por vírus. Portanto, o tratamento específico necessariamente precisa ser feito a partir da correta identificação do fator causal. 

Mas para chegar até esse ponto, o médico clínico segue uma conduta importante no consultório. A primeira etapa é conversar com o paciente e entender sua rotina sexual, os tipos de relacionamentos que tem e suas práticas sexuais. Isso ajuda a identificar fatores de tempo e de causa que podem provocar o quadro clínico específico, seja ele uma secreção, uma dor, um gânglio, etc. Quanto mais rica em detalhes for essa conversa, mais informações precisas vão ajudar a montar a hipótese diagnóstica precisa. 

Após essa primeira e importante etapa, o próximo passo é examinar o paciente, pois, às vezes, o que ele fala não coincide com o que é visto no exame físico. A partir daí, é possível fazer outras perguntas para se aproximar mais do diagnóstico. É comum que o médico oriente o paciente a colher material para exames laboratoriais logo após essa primeira consulta e, em seguida, é instituído um tratamento baseado na hipótese diagnóstica. E isso é justamente a abordagem sindrômica das ISTs a que me referi anteriormente. Nessa abordagem, o tratamento de um indivíduo com sintomas é escolhido de acordo com os agentes que, naquela região, são os mais frequentemente causadores daquele caso clínico. E quanto mais experiente for o clínico, maior é a chance de confirmar o diagnóstico após a comprovação laboratorial. 

Acompanhe a entrevista com Marco Aurélio Lipay em vídeo

Uma das principais vantagens de tratar os sintomas é realizar o diagnóstico precoce, ou seja, proporcionar o quanto antes a melhora do quadro clínico. É fundamental que todo médico oriente seu paciente a voltar ao consultório para receber a confirmação laboratorial do diagnóstico e acompanhar a evolução do tratamento, até mesmo realizando exames que façam a contraprova da extinção do patógeno no organismo após o fim do ciclo terapêutico. 

Outro alerta é que esse paciente não pode voltar a ter suas atividades sexuais de rotina enquanto estiver em tratamento, mesmo que o sintoma tenha melhorado. Isso é muito importante, por exemplo, no caso das chamadas blenorragias (gonorreia) ou infecções por clamídia, que nem sempre são sintomáticas nas mulheres. Aliás, em até 70% das vezes a paciente pode ter a infecção, transmiti-la e não ter sintomas, daí mais uma vez a importância da consulta clínica e da realização de testes diagnósticos apropriados. 

Cabe ainda ao paciente seguir o tratamento recomendado à risca, especialmente para não gerar uma resistência a antibióticos que pode se tornar um problema tanto para ele quanto para a saúde pública no futuro. O ideal é ele sair do consultório, fazer os exames solicitados e, posteriormente, iniciar o uso de medicamentos prescritos, preferencialmente no mesmo dia. Deve-se lembrar, no entanto, da importância do retorno ao consultório  para nova avaliação em até uma semana, seja para fazer ajustes de remédios ou para tratar uma nova infecção apontada nos resultados dos exames - e, sim, é comum um paciente ter duas ou mais ISTs concomitantemente. 

Na minha prática clínica tenho atendido com certa frequência pacientes com herpes, gonorreia e sífilis - nós estamos no meio de uma epidemia de sífilis no Brasil - e a partir dessa primeira consulta, a abordagem sindrômica preconizada pela OMS contempla também o aconselhamento e a investigação de outras ISTs, como hepatite e HIV, para intervenções mais certeiras na cadeia de transmissão, chegando até a tratar o/a parceiro/a se for o caso e ampliar o espectro de investigação. 

Casos complexos de resistência bacteriana, por exemplo, podem ser encaminhados a colegas infectologistas. Recentemente tenho acompanhado um número cada vez maior de pacientes que resistem ao tratamento-padrão. Em um passado não muito distante, usávamos com certa frequência as quinolonas fluoradas, um antibiótico de largo espectro, para tratar infecções urinárias. Estudos mostram que o tratamento pode ser ineficaz em aproximadamente  30% dos casos em que se administra esse antibiótico, mostrando que essa era uma droga excelente e hoje não traz o mesmo resultado terapêutico esperado, além de apresentar efeitos adversos como alterações comportamentais em idosos e desencadear lesões ligamentares. Dessa forma, seu uso deve ser restrito a condições específicas. 

É por isso que o diagnóstico precoce é a peça-chave para o sucesso do tratamento. Exames sorológicos são os primeiros a serem escolhidos dentro da hipótese diagnóstica do clínico, seja para investigar HIV, hepatite ou herpes. Já quando há secreções, é feita uma coleta e o material segue para o laboratório. As técnicas de biologia molecular, que usam os agora famosos PCRs como método de amplificação, trazem precisão diagnóstica bastante importante para o médico, com a vantagem de serem rápidos na entrega dos resultados e contarem com o apoio dos patologistas clínicos para a correta interpretação. Há também casos em que uma biópsia deve ser realizada, como, por exemplo, na investigação do HPV.

As ISTs tem um período de latência variável e, por isso, os exames para investigação em fase aguda da infecção devem acontecer, preferencialmente, na primeira semana de exposição,   além de considerar o período de janela imunológica para algumas situações.  Como as opções de tratamento não caminham tão rápido quanto o número de novos infectados, reforço a orientação mais importante que repasso aos meus pacientes: todos precisamos evitar e prevenir as ISTs, e isso só é possível com a prática de sexo seguro. A prevenção é a melhor forma de tratamento.

*Depoimento de Marco Aurélio Lipay concedido à jornalista Renata Armas, da agência essense. 

Veja também:

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)

DST: Abordagem Sindrômica

In the Line of Fire: Should Urologists Stop Prescribing Fluoroquinolones as Default?

Global Fluoroquinolone Resistance Epidemiology and Implications for Clinical Use

Infecções Sexualmente Transmissíveis - EUROIMMUN Brasil

 

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