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O que mudará no diagnóstico do Alzheimer quando o aducanumabe chegar ao Brasil

26/08/2021 - Por Gustavo Bruniera Peres Fernandes*, médico patologista clínico e coordenador do Serviço de Líquor do Hospital Israelita Albert Einstein (SP)

Antes que você termine de ler essa frase, mais uma pessoa recebeu o diagnóstico de demência no mundo. E isso vai acontecer seguidamente, a cada três segundos, com 60% a 80% dos casos sendo de Alzheimer. E já que  o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença é o envelhecimento, a projeção é que vamos acompanhar números cada vez maiores de pessoas que precisarão conviver com sintomas incapacitantes e que afetam socioeconomicamente suas famílias: hoje são 44 milhões de doentes, mas estima-se que em 2050 sejam 130 milhões. 

Por isso, a notícia da chegada de um medicamento, o aducanumabe, que atua diretamente em uma das alterações patológicas da doença de Alzheimer, é um marco por si só. A partir de sua descoberta, outras drogas com propósito similar virão para dar mais qualidade de vida a pessoas que sofrem por anos com a perda gradual da capacidade cognitiva. Mas é fundamental explicar que o aducanumabe não servirá a todos os pacientes. Aliás, por ter uma indicação bastante específica - pessoas em fases iniciais de Alzheimer - a medicina diagnóstica será fundamental na identificação daqueles que podem, de fato, se beneficiar com a nova terapêutica. 

Eu sou médico patologista clínico e, portanto, não lido diretamente com os pacientes com Alzheimer como meus colegas neurologistas clínicos e geriatras. Mas, desde o início da minha carreira, trabalho em serviços especializados em líquido cefalorraquidiano (LCR), cujos laboratórios clínicos fazem não apenas a coleta da amostra, mas também o estudo do líquor para o apoio diagnóstico a pacientes com demências, entre elas a doença de Alzheimer. 

A imunologia é o setor para onde as amostras de líquor são enviadas para a realização dos testes que buscam biomarcadores para o Alzheimer. Biomarcadores, por definição, são características objetivamente medidas e avaliadas como um indicador tanto do processo biológico normal, quanto do patológico e da sua resposta farmacológica. Assim, por meio deles é possível saber a resposta esperada em uma pessoa saudável e em um paciente doente, além do resultado de uma terapêutica específica. 

No caso da doença de Alzheimer, os biomarcadores mais usados são aqueles que refletem as alterações neuropatológicas da doença, como a formação da placa senil e dos emaranhados neurofibrilares, e são bastante sensíveis e específicos, além de identificarem a doença em suas fases iniciais. E eles estão presentes no líquor, um líquido que circula em volta do cérebro e, por isso, reflete as alterações bioquímicas que ocorrem no tecido cerebral. Gosto de recorrer à frase do neurologista americano Robert A. Fishman [in memoriam] que dizia que “o  líquor é a janela para o cérebro” para explicar bem essa importância de seu estudo.

Acompanhe a entrevista com Gustavo Bruniera em vídeo 

São três as proteínas usadas como biomarcadores centrais para a doença de Alzheimer: o peptídeo beta-amiloide 1-42, relacionado à deposição da placa amiloide no cérebro, e as proteínas TAU total e TAU fosforilada, que refletem o processo da degeneração e formação dos emaranhados neurofibrilares. Em pessoas doentes, espera-se encontrar  no líquor tanto uma diminuição dos peptídeos beta-amiloides quanto um aumento das proteínas TAU. 

Enquanto a investigação biológica para uma melhor detecção da doença avançou nos últimos anos com o uso de biomarcadores na prática clínica, os tratamentos não evoluíram na mesma velocidade. Desde 2003 não havia novas terapêuticas contra a progressão da doença, por isso tanto se discute atualmente sobre o uso do aducanumabe, um medicamento que atua especificamente na patologia amiloide da doença de Alzheimer, impedindo a formação das placas amiloides do cérebro. O FDA, órgão regulatório da Saúde nos Estados Unidos, aprovou o novo tratamento em junho de 2021, em caráter excepcional, e desde então a expectativa é que, em breve, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprove o seu uso também no Brasil. 

Só que o aducanumabe tem uma indicação muito específica para o distúrbio cognitivo leve ou para a demência leve causada pela doença de Alzheimer. E a caracterização dessas condições pela patologia amiloide poderá ser feita com o uso de biomarcadores, seja por meio de um exame de imagem chamado PET-amiloide ou pela redução dos peptídeos beta-amiloide no LCR. Como no Brasil os exames de neuroimagem ainda são pouco disponíveis, a importância do líquor nesse momento será enorme e é preciso muita atenção dos médicos patologistas e profissionais de laboratório de análises clínicas para o melhor cuidado com essa amostra, de forma a garantir que os resultados do teste sejam precisos e não sofram interferências, especialmente na fase pré analítica.  

Para a comprovação da doença de Alzheimer, a investigação do peptídeo beta-amiloide no líquor deve mostrar valores reduzidos. E, embora os kits diagnósticos hoje disponíveis sejam formulados com reações imunológicas e metodologias bem estabelecidas, o processo pré-analítico pode ter uma forte interferência na amostra, provocando justamente uma redução do peptídeo no líquor e um resultado falso positivo. Como algo assim pode culminar na administração de um medicamento a quem não tem indicação para tal, é fundamental o maior controle da fase pré-analítica do estudo do líquor. Centros de referência em líquor já fazem esse controle rígido hoje, com o uso de tubos adequados, evitando etapas de congelamento e descongelamento e seguindo à risca o protocolo de cuidado pré-analítico. E é importante que esse cuidado continue a partir da aprovação do aducanumabe no País.

Em breve, a evolução da medicina laboratorial e das metodologias vai permitir que os testes com biomarcadores para a doença de Alzheimer sejam feitos em amostras de sangue. E isso pode ser um facilitador para que tais exames também sejam usados para acompanhamento dos pacientes durante o tratamento. Enquanto o exame necessita da pulsão lombar, convém cuidar para que a amostra seja preservada e seja de fato uma janela para o cérebro.

*Depoimento de Gustavo Bruniera concedido à jornalista Renata Armas, da agência essense. 

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