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Os avanços do diagnóstico in vitro para a descoberta precoce da doença celíaca

23/09/2021 - Por Ulysses Fagundes Neto*, médico especializado em gastroenterologia pediátrica, professor titular da disciplina de gastroenterologia do Departamento de Pediatria da EPM/Unifesp e diretor médico do Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (Igastroped)

Sempre me interessei pelos problemas nutricionais relacionados à medicina, desde minha época de estudante. Mas antes de começar a contar essa história, permita-me uma breve apresentação. Meu nome é Ulysses Fagundes Neto e sou formado em medicina pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) em 1970, e, nos anos entre 1971 e 1973, fiz a residência em pediatria no Hospital São Paulo. Nessa época que hoje parece tão longínqua, a causa mais importante de morte em crianças era diarreia e desnutrição - algo que sempre me afligiu. Por isso, busquei me envolver profundamente com a gastroenterologia pediátrica, uma especialidade que ainda não existia no Brasil.

Na Argentina encontrei um médico pioneiro que dava aulas sobre o assunto e foi para lá que eu me mudei em 1973 para estudar a disciplina a fundo. Levei na bagagem apenas o conhecimento que tínhamos no Brasil daquela época, ou seja, de que todo caso de desnutrição infantil era resultado apenas de um problema social, como pobreza, miséria, falta de saneamento básico e verminoses derivadas dessas questões. Mas confesso que eu mesmo não estava conformado com essa explicação para tantas mortes e internações que eu acompanhava. Suspeitava que pudesse haver outra causa para esse quadro. 

Logo que cheguei na Argentina, em 1973, encontrei crianças desnutridas iguais às que eu observava por aqui. Só que lá o diagnóstico era claro: elas sofriam de doença celíaca. E tal constatação, me deu um clique: era provável que também tivéssemos celíacos no nosso País - e não eram poucos. De volta ao Brasil, comecei a pesquisar mais atentamente os desnutridos e, em 1974, eu diagnostiquei o primeiro caso nacional publicado na literatura médica: um menino de um ano e meio de idade, muito desnutrido, cuja biópsia do intestino delgado confirmou a doença. Sabendo de sua condição, a dieta isenta de glúten foi logo adotada e a criança se recuperou brilhantemente. 

Hoje, sabemos que a doença celíaca é uma condição frequente que afeta em torno de 2 milhões de pessoas no Brasil, embora a maioria delas ainda não tenha o diagnóstico de sua situação. Estimativas de um estudo da Unifesp apontam que a cada oito brasileiros que possuem a doença, somente um recebe o diagnóstico. Por isso mesmo, o papel da medicina diagnóstica permanece fundamental para ampliar esses números. 

Acompanhe a entrevista com Ulysses Fagundes Neto em vídeo 

Para os primeiros pacientes, fazíamos a biópsia do intestino delgado a partir do uso da Cápsula de Crosby-Kugler, que foi desenvolvida por um engenheiro mecânico e um hematologista americano para pesquisar a absorção de ferro pelo intestino. E essa era a única forma possível de se confirmar a doença celíaca na época: a partir da suspeita de desnutrição na criança, fazia-se esse exame - bem invasivo - via oral para recolher uma amostra do intestino delgado do paciente e confirmar a atrofia vilositária total ou subtotal. 

Uma vez comprovada a doença, o tratamento era um só: adotar uma dieta isenta de glúten e verificar a evolução do paciente. No fim da década de 1970 e início da de 1980, ainda era necessário fazer o chamado teste de provocação, ou seja, ofertar alimentos com glúten para observar se a criança voltava a ter problemas - o que era uma maldade, confesso. Rapidamente desistimos de fazer isso porque nós lidávamos com pacientes de baixo poder aquisitivo e estimular uma crise era bastante traumatizante para a família toda. 

A partir da década de 1980, surgiram os primeiros testes sorológicos para o diagnóstico in vitro. O primeiro deles foi o anti-gliadina (AGA), mas o exame não tinha uma boa sensibilidade e especificidade. Depois, foi lançado o anti-endomísio (EMA), um excelente teste, mas que depende da habilidade do profissional para utilizá-lo. E, próximo aos anos 2000, foi introduzido o anticorpo antitransglutaminase (anti-TTG), que até os dias atuais se trata do teste preconizado para o rastreamento da doença celíaca em casos suspeitos.

Os anos 2000 marcam também a chegada dos marcadores genéticos no sangue dos pacientes. E isso foi possível a partir do conhecimento da ciência sobre a base genética da doença celíaca, relacionada com o antígeno de histocompatibilidade humana (HLA) e codificada pelos genes DQ2/DQ8. Estabeleceu-se também a condição de doença autoimune para a enfermidade e sua correlação com outras doenças da mesma classe, como diabetes, tireoidite, hepatite autoimune e artrite reumatoide. 

Certamente esse foi um grande avanço nos estudos, já que inicialmente se pensava ser a doença celíaca apenas uma manifestação alérgica. Mas há uma ressalva importante que devo fazer: os testes genéticos são fantásticos para serem usados na confirmação de uma hipótese diagnóstica bem desenhada, mas não devem ser prescritos a toda população de maneira aleatória, uma vez que metade dos brasileiros possuem os genes DQ2/DQ8 sem que isso signifique o risco de desenvolvimento da doença, indica apenas suscetibilidade. 

Com tantas opções para o diagnóstico in vitro, hoje em dia a demora na confirmação da doença celíaca se deve principalmente à falta de conhecimento. Por mais que haja uma grande divulgação sobre essa doença autoimune, muitas pessoas não conseguem compreender perfeitamente seus mecanismos de ação. Aliás, um tabu importante que superamos recentemente foi comprovar que a doença celíaca não é uma condição rara no Brasil: hoje sabemos que um em cada cem habitantes é celíaco, um índice que se aproxima dos números europeus.

A realização de testes de rastreamento com o teste anti-TTG em populações específicas, como estudantes de uma escola, por exemplo, pode ajudar a mudar esse cenário de desconhecimento da doença e proporcionar um rápido acesso ao tratamento, que é simples, porém muitas vezes inacessível economicamente a uma grande parcela da população: a adoção de uma dieta totalmente isenta de glúten. 

A ingestão inadvertida do glúten provoca a persistência da lesão no intestino delgado, o que acarreta riscos do desenvolvimento de neoplasia no órgão. E a ameaça de um câncer no intestino é o maior risco que a falta do diagnóstico assertivo traz. 

*Depoimento de Ulysses Fagundes Neto concedido à jornalista Renata Armas, da agência essense. 

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